Дифференцированные проверочные обследования населения методом малодозовой цифровой рентгенографии

PS: МЦРУ с 2004 года более не выпускается, ей на смену пришел прибор ФМЦ (Флюорограф малодозовый цифровой (фото выше) с еще более лучшими техническими характеристиками, более высокой надежностью, и еще более низкой дозой за снимок.

Настоящие методические рекомендации знакомят читателя с цифровой технологией получения рентгеновского изображения на примере отечественной цифровой рентгенографической установки для обследования легких, диагностическими возможностями цифровой рентгенографии. На материале более 73848 исследований, выполненных с помощью цифровой рентгенографии легких при проведении проверочных осмотров населения в лечебно-профилактических учреждениях, авторы высоко оценивают цифровую рентгенографию в своевременном выявлении туберкулеза.

Подробно отражены вопросы организации, методики и техники исследования с использованием стационарного и передвижного цифровых кабинетов, оснащенных типовой малодозовой цифровой рентгенографической установкой (МЦРУ) сканирующего типа "Сибирь". Описаны особенности цифрового изображения различных форм туберкулеза органов дыхания. Приведенные сведения, в первую очередь, будут полезны практическому врачу-рентгенологу для организации и проведения проверочных обследований населения с целью выявления в первую очередь ранних форм туберкулеза и других заболеваний легких. Настоящее пособие предназначено также для врачей-фтизиатров, организаторов здравоохранения, терапевтов общей практики, врачей интернов, аспирантов, студентов старших курсов медвузов

Введение в цифровую рентгенографию

Повсеместное ухудшение своевременного выявления туберкулеза и рака легких в РФ происходит на фоне значительного сокращения в последние годы так называемых массовых проверочных флюорографических осмотров населения. В этой связи создание отечественных цифровых рентгенографических установок для исследования легких, работающих при низких дозовых нагрузках и обладающих новыми диагностическими возможностями, становится задачей государственной важности.
В основе цифровых рентгеновских аппаратов лежит принцип регистрации изображения не на рентгеновскую пленку, а на матрицу высокочувствительных детекторов с последующей компьютерной обработкой изображения. Рентгенологические исследования с применением цифровой аппаратуры завоевывают все боле прочные позиции в практическом здравоохранении. Вместе с тем, перспектива широкого использования цифровых флюорографов ставит ряд вопросов. Во-первых, не изучены методические и организационные вопросы их эксплуатации и отсутствует широкий анализ возможностей цифрового метода в проведении проверочных осмотров населения. Во-вторых, цифровое изображение в силу присущих только ему свойств накладывает определенные особенности на рентгенологическую семиотику заболеваний легких, которые необходимо изучить и учитывать при анализе цифровых изображений. Основными достоинствами метода цифровой рентгенографии являются: значительное снижение лучевой нагрузки, улучшение диагностических возможностей рентгеновской аппаратуры, оптимизация хранения и передачи изображений.
В стране широко развернуто промышленное производство цифровых рентгеновских установок для исследования органов грудной полости, ведутся активные работы и по созданию передвижных вариантов установок. Одним из таких аппаратов является малодозовая цифровая рентгенографическая установка (МЦРУ) "Сибирь" сканирующего типа, на ее основе создан передвижный цифровой рентгенографический кабинет КП7-РЦ.
Основная цель настоящего методического пособия - дать объективную оценку современным возможностям цифровой рентгенографии с использованием МЦРУ "Сибирь" как в стационарном, так и передвижном вариантах в своевременном выявлении туберкулеза органов дыхания.

В основу работы положено изучение опыта четырехлетней эксплуатации в ЛПУ Орловской области 11 малодозовых цифровых рентгенографических установок МЦРУ "Сибирь". Изучение особенностей проведения плановых проверочных осмотров МЦРУ и их эффективности проводили на основе анализа обследований 73848 лиц, составляющих группы риска по заболеванию туберкулезом. При этом использовался сравнительный метод и метод экспертного анализа возможностей цифровой рентгенографии и пленочных рентгенографии и флюорографии в отображении нормальных и патологических структур грудной полости. Проводилось изучение эффективности МЦРУ посредством вычисления точности, чувствительности и специфичности.

Возможности МЦРУ в диагностических исследованиях определяли при обследовании 2988 больных стационаров, городских поликлиник и ЦРБ. Изучены особенности цифрового изображения неспецифических заболеваний легких, туберкулеза, опухолей и другой патологии. Анализ проведенных 73848 профилактических исследований показал, что за два года было обнаружено 147 различных форм туберкулеза, 44 случая рака легкого, 426 пневмоний, 193 случая прочей патологии. В 532 случаях изменения на изображениях грудной полости были обусловлены остаточными изменениями перенесенных заболеваний легких, отображением консолидированных переломов ребер, аномалиями; 427 - различными вариантами строения легких и грудной стенки. Изучение частоты ложноотрицательных и ложноположительных результатов по проверочным обследованиям, проведенным в противотуберкулезном диспансере за три года, показало, что имело место только шесть случаев ложноотрицательных заключений.
Сопоставление результатов проверочных осмотров на МЦРУ с результатами флюорографии, проводимой на флюорографе 12Ф7, показало значительное преимущество цифровых исследований. Так, при осмотре МЦРУ на контроль взято 278 лиц (3,1%), а на флюорографе - 1050 (11,3%). Этот факт объяснялся следующими обстоятельствами. Во-первых, технический брак при обследовании на МЦРУ практически полностью отсутствовал, в то время как при пленочной флюорографии он встречался в 8,7%. Во-вторых, ни у одного из обследованных на флюорографе тучных пациентов или у лиц с астенической конституцией не удавалось получить изображения удовлетворительного качества. Все это неизбежно приводило к необходимости повтора рентгеновского обследования или к пропускам возможной патологии.

Изучение особенностей эксплуатации МЦРУ показали, что ни в одном из цифровых кабинетов объем выполненных проверочных исследований не приближался к рассчитанной нами теоретической пропускной способности установки. Это позволяет утверждать, что интенсивность поступления обследуемых лиц ни в одном случае не превышала потенциальную пропускную способность аппарата, а возможности ЛПУ по проведению проверочных осмотров в несколько раз превышают фактическую загрузку кабинетов. Оценивая пропускную способность кабинета, очень важно учитывать возможность организации работы с выдачей заключений непосредственно после выполнения снимка.
Такая организация позволяла экстренно принимать решения по каждому случаю выявления патологии и сразу же приступать к их реализации. Возможность выполнения дополнительных исследований сразу же после первичного осмотра давало существенную экономию трудовых затрат и высвобождала рентгенлаборанта для выполнения работы по обследованию других больных, а также способствовало экономии времени пациента. Таким образом, с учетом времени получения окончательного результата обследования, преимущество цифровой рентгенографии перед пленочной флюорографией по пропускной способности неоспоримо, как и по целому ряду других организационных моментов.
Сравнение возможностей цифровых изображений, пленочных рентгенограмм и флюорограмм в выявлении нормальных анатомических структур и патологических рентгенологических симптомов, проведенное методом экспертного анализа, показало, что изображение, получаемое МЦРУ, несмотря на невысокое пространственное разрешение, имеет преимущество, которое проявляется в превосходном разрешении по контрастности в широком динамическом диапазоне. Данные литературы и наши исследования убедительно показывают, что при исследовании легких эта особенность успешно компенсирует малое пространственное разрешение некоторых цифровых систем и позволяет выявлять изменения недоступные обычным рентгенологическим методам.
Эффективность проверочных осмотров малодозовой цифровой рентгеновской установкой в условиях передвижного рентгеновского кабинета изучалась при обследовании 1500 лиц контингента женской исправительной колонии. Использование передвижной малодозовой рентгенографической установки для раннего выявления туберкулеза имеет определенные преимущества. Совершенно очевидно, что подвижная установка обеспечивает доступ в любую точку региона. При обследовании на КП7-РЦ редко возникает необходимость в проведении уточняющих рентгенологических исследований, выполнение которых в отдаленных регионах затруднено. Кроме того, КП7-РЦ позволяет увеличить кратность проверочных обследований опасных в эпидемиологическом отношении контингентов, не вступая в конфликт с действующими нормами радиационной безопасности (поверхностная доза облучения пациента при рентгенографии легких составляет 3-5мР), и тем самым значительно сократить сроки первичного выявления заболевших. Качество цифровых изображений вселяет уверенность в эффективности проводимых обследований.

Цифровые технологии получения рентгеновского изображения

Термин цифровая рентгенография применяется ко всем методам, при которых рентгеновское изображение преобразуется в цифровой сигнал. Согласно представленным в современной литературе данным, все существующие или находящиеся в стадии разработки системы цифровой рентгенографии по принципу детектирования рентгеновского излучения делятся на четыре вида:

Принцип формирования цифрового изображения можно представить следующим образом. Если на каждой единице площади аналогового изображения рассчитать среднюю плотность затенения и поставить соответствующее этой плотности числовые значения, то мы получим цифровую матрицу. Далее цифровая матрица на дисплее преобразуется в видимые элементы изображения - пиксели (неологизм от picture - рисунок и cell - ячейка). Таким образом, видимое изображение складывается из отдельных пикселей, окрашенных в тона шкалы серого цвета. Размер пикселя должен быть меньше или порядка самой мелкой из имеющих диагностическое значение деталей. Если в обычной рентгенографии пространственное разрешение определяется, главным образом, зернистостью фотоматериалов, в цифровой рентгенографии оно определяется свойствами детектора и размерами пикселя цифровой матрицы. Качественное изображение соответствует минимальному размеру и наибольшему количеству пикселей.
В памяти компьютера содержится информация о степени затенения каждого пикселя. Данная информация представляется в цифровом варианте двоичной системы счисления, в которой любое число выражается при помощи двух цифр: 0 и 1. Числа десятичной системы счисления представляются в двоичной системе следующим образом: 00(0), 01(1), 10(2), 11(3), 0100(4), 0101(5), 0110(6), 0111(7), 1000(8), 1001(9) 1010(10) и т. д. Такое построение позволяет передавать числовые значения электрическими сигналами в двух состояниях напряжения: "высокое-низкое".
Единица измерения объема информации называется бит. В различных приборах объем информации может составлять 8?16 бит на пиксель. Большая емкость воспринимающего устройства, возможность записи и хранения всего объема информации при выводе изображения на экран монитора позволяют изучать исследуемый объект в широком динамическом диапазоне с высокой контрастной чувствительностью.
Контрастная чувствительность характеризует способность цифровой или экранно-пленочной системы отражать минимальную разницу в оптической плотности двух соседних областей интереса на дисплее или рентгенограмме. Рентгенографический контраст складывается из контраста объекта и контраста пленки и не подлежит изменению на готовом пленочном снимке. Контраст цифрового изображения складывается из контраста объекта и уровня серого или ширины окна, которые можно изменять при анализе цифрового изображения на экране дисплея. Возможность изменения контраста цифрового изображения является преимуществом цифровой рентгенографии.
Важной особенностью цифрового изображения является его большой динамический диапазон. Он отражает интенсивности затенения. В числовом выражении он определяется отношением максимальной и минимальной интенсивности рентгеновского излучения, при которой сохраняется приемлемая для анализа изображения контрастная чувствительность. Понятие динамический диапазон цифрового изображения можно сопоставить с понятием фотографической щироты рентгеновской пленки. В цифровых системах диапазон значений серой шкалы значительно выше фотографической широты обычной рентгеновской пленки, поскольку пленка может отразить разницу плотностей в максимальном соотношении 1:20. Для различных цифровых систем эти значения составляют от 1:80 до 1:180. Это определяет способность цифровых систем отображать на одном снимке структуры мягких и плотных объектов.
Пространственное разрешение определяется количеством пар линий, которое можно различить в 1мм (единица измерения - пара линий/мм). У рентгеновской пленки пространственное разрешение наибольшее - 20 пар линий/мм, у систем экран-пленка - 10 пар линий/мм, у устройств с усилителем рентгеновского изображения (ЭОП, РЭОП) - 1-3 пары линий/мм. В цифровом изображении пространственное разрешение в зависимости от свойств детекторов и размеров пикселя колеблется от 0,7 до 5-6 пар линий/мм.
Таким образом, уступая аналоговому изображению рентгеновской пленки по пространственному разрешению, цифровое изображение имеет ряд существенных преимуществ, главным из которых является хорошее контрастное разрешение в большом динамическом диапазоне. Использование этих преимуществ значительно расширяет диагностический потенциал цифрового метода. Немаловажное значение имеет высокая квантовая эффективность детекторов, применяемых в цифровой рентгенографии. Это позволяет существенно снижать экспозиционную дозу при обследовании. Из других преимуществ цифрового изображения следует отметить возможность его математической обработки с помощью различных программ, удобное архивирование и возможность передачи без потерь по линиям связи на любое расстояние. Улучшение качества цифрового изображения имеет большую перспективу, так как все этапы его построения будут оптимизироваться.

Устройство МЦРУ "СИБИРЬ" И КП7-РЦ

МЦРУ "Сибирь" состоит из стандартной рентгеновской трубки с питающим ее высоковольтным источником тока, механического сканирующего устройства, детектора рентгеновского излучения и системы регистрации изображения. Поток рентгеновского излучения подается на исследуемую область в виде плоского веерообразного горизонтального пучка, который формируется диафрагмой с диапазоном щели от 0,5 до 2,0мм. Распределение рентгеновского излучения, прошедшего через тело пациента, регистрируется детектором - многопроволочной пропорциональной камерой (МПК).

Камера представляет собой заполненную смесью газов (ксенон и углекислый газ) систему, на анод и катод которой под высоким напряжением подаются положительный и отрицательный электрические заряды. Анод камеры представлен тонкими проволочками, ориентированными вдоль направления распространения рентгеновских квантов. При столкновении рентгеновского кванта с атомом ксенона, высвобождается первичный электрон, который дрейфует вдоль силовых линий электрического поля и попадает в область высокого напряжения вокруг тонкой анодной проволочки. В результате возникает ударная лавинная ионизация с коэффициентом газового усиления в несколько тысяч, а на анодной проволочке наводится дополнительный элек-трический заряд силой 10 кулон (Кл). Камера улавливает сигналы, мини-мально превышающие порог чувствительности усилителя-дискриминатора, благодаря чему фоновое излучение не фиксируется, и создается оптимальное соотношение "сигнал-шум", позволяющее максимально уменьшить радиационную дозу на пациента при медицинской рентгенографии. Так, поверхностная доза облучения пациента при рентгенографии легких составляет 3-5мР, что близко к недельной фоновой дозе. Наведенный дополнительный электрический заряд с каждой проволочки поступает к своему усилителю-формирователю и далее к счетчику, где величина заряда оценивается в режиме прямого счета квантов.

Пространственное разрешение - 0,9 пар л./мм. Динамический диапазон - 150. Это означает, что уменьшение интенсивности излучения, попадающего на детектор, на 5% дает отчетливо определяемое на изображении изменение в интенсивности затенения как в однородном прямом, так и в 150 раз ослабленном потоке рентгеновского излучения. Время экспозиции строки составляет 0,012с, что исключает возникновение артефактов, связанных с дыханием и другими движениями пациента. Скорость построчного сканирования составляет 40 мм/сек. Размер одного элемента изображения равен (0,5х0,5)мм. Нормированное изображение появляется на экране персонального компьютера через 2с после окончания сканирования.

На момент издания настоящего пособия на заводах, выпускающих МЦРУ "Сибирь", происходит переход на новый тип детектора. Многоканальная ионизационная камера (МИК) - основной элемент детектора - представляет собой цилиндр из прочного алюминиевого сплава, заполненный ксеноном под давлением 12 атм. В корпусе размещены две плоскости - анодный и катодный электроды.

Расстояние между электродами - 4мм. К сплошному анодному электроду приложено напряжение 1кВ, катодный выполнен в виде 1024 проводящих полосок с шагом 0,4мм, направленных на фокус рентгеновской трубки. Рентгеновское излучение, пройдя через тело пациента, проникает через входное окно в пространство между электродами. Газ ионизуется, и образовавшиеся электроны и ионы дрейфуют к соответствующим электродам. Наведенные на полоски заряды "снимаются" с них специальной электроникой. Время чтения одной "строки" (1024 канала) составляет несколько миллисекунд. После аналоговой обработки и оцифровки данные заносятся в специальную память, а после получения всего снимка переписываются в память компьютера. Аналоговый метод съема информации обеспечивает существенное повышение быстродействия МИК по сравнению с МПК, работающей в счетном режиме. Использование МИК в цифровой рентгенографии позволит повысить надежность установки, улучшить пространственное разрешение (в 2,5 раза), снизить ее цену, увеличить динамический диапазон (в 3,5 раза), дополнительно уменьшить дозы облучения пациентов.
Передвижной малодозовый рентгеновский кабинет КП7-РЦ представляет собой цельнометаллический блок-контейнер с размерами 6900см (длина), 2500см (ширина) и 3300см (высота), смонтированный на собственной двухосной ходовой части. Кабинет состоит из приемной площадью 5,4м2, процедурной - 6,4м2 и комнаты управления 4,5м2. В процедурной установлена серийная МЦРУ, снабженная дополнительным крепежом для надежности при транспортировке. Все помещения оборудованы встроенной мебелью и инженерной системой жизнеобеспечения, которая включает: калориферную отопительную систему, систему принудительной вентиляции, искусственное и естественное освещение, систему кондиционирования, холодильник, водонагреватели и пр.

Транспортирование КП7-РЦ производится железнодорожным или автомобильным транспортом. Средняя скорость буксирования 30 км/ч.
Подготовительные работы после транспортировки КП7-РЦ также не требуют больших трудозатрат и времени. Общее время, необходимое для приведения блок-контейнера в рабочее состояние, занимает 60-90 минут.

Выполнение снимкови обработка цифровых рентгеновских изображений

Подготовка аппарата к работе проводится в соответствии с прилагаемой инструкцией в зависимости от типа детектора.
Выполнение рентгеновского снимка начинается с заполнения в диалоговом режиме с клавиатуры персонального компьютера (ПК) паспортных данных на пациента. Рабочее напряжение и ток устанавливаются в автоматическом режиме или же вручную. Пациент размещается в кабине установки в соответствии с требуемой проекцией. Пуск (включение высокого напряжения и начало сканирования) осуществляется с клавиатуры ПК. После обработки в ПК информации по всем строкам в кадре формируется изображение. Оно появляется через 2-5с после окончания съемки. Просмотрев полученное изображение и убедившись в его качестве, рентгенлаборант производит запись изображения в память ПК соответствующей командой.
Режимы для исследования легких. При проверочном обследовании грудной полости цифровые изображения мы рекомендуем выполнять в прямой передней проекции при режимах 65kV-15mA или 70kV-20mA. По показаниям и с диагностической целью исследование дополнить снимком в боковой проекции 70kV-20mA или 80kV-30mA. Исследования легких детей до 3 лет в прямой проекции желательно проводить при 50kV-10mA, старше 3 лет - 55kV-10mA. В боковой проекции соответственно: 65kV-15mA и 70kV-20mA. Шейный и грудной отделы позвоночника целесообразно исследовать в прямой, боковой и функциональных проекциях, используя режимы для легких 65kV-15mA и 70kV-20mA, а в боковой проекции - режимы увеличить, но не более 80kV-30mA.
Приведенные условия экспонирования носят ориентировочный характер. Коррекция режимов на МЦРУ не оказывает существенного влияния на качество изображения, которое привыкли наблюдать в пленочной рентгенографии. Во-первых, это объясняется большим динамическим диапазоном цифрового изображения, который не требует жесткого подхода к подбору режимов. Во-вторых, немаловажное значение имеет сканирующий принцип получения изображения, который исключает отрицательное влияние рассеянного излучения на качество изображения.
Организация чтения снимков. Врач-рентгенолог имеет возможность изучать и описывать снимок параллельно процессу съемки на втором рабочем месте, сразу же после его получения, или в любое удобное для него время. В последнем варианте информация считывается с жесткого диска ПК или с какого-либо внешнего носителя. Изучение изображения сразу же после его получения особенно желательно при диагностических исследованиях, т. к. в этом случае быстро решается вопрос о необходимости выполнения дополнительных проекций.
При профилактическом режиме работы кабинета чтение цифровых рентгенограмм осуществляется в течение рабочего дня небольшими партиями. Для профилактики излишней утомляемости, связанной с работой за экраном персонального компьютера, через каждый час работы целесообразно проводить короткие перерывы. Если МЦРУ находится в составе отделения лучевой диагностики укомплектованного несколькими врачами, полезно организовать посменную работу на МЦРУ с участием нескольких врачей, равномерно распределив их нагрузку в течение недели. При этом необходимо учитывать, что особенности цифрового изображения, а также работа с компьютером требуют определенной специальной подготовки персонала. Кроме того, анализ цифрового изображения требует обработки снимков с использованием математических программ. В силу этого, для чтения цифровых изображений врачу-рентгенологу требуется больше времени, но эти затраты с лихвой оправдывается получением дополнительной, важной диагностической информации. Хронометраж чтения изображений показал, что на анализ и формулировку заключения по одному изображению требуется в среднем 10 минут. Эти факты необходимо учитывать при планировании штатного расписания цифровых рентгеновских кабинетов и при учете распределения нагрузки на персонал.
Анализ изображений проводится с помощью прилагаемого пакета программ математической обработки, который включает директивы ПРОСМОТР, ВЕКТОР, ПЛОТНОСТЬ.

Преимущество цифрового изображения перед пленочным

В диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов убедительно проявлялось возможностью визуализации лимфатических узлов трахеобронхиальных, бифуркационных и паратрахеальных групп . Кроме того, на цифровых изображениях убедительно выявлялись мелкие, компактные, изолированные петрификаты в парааортальных лимфатических узлах, а также в периферических лимфатических узлах шеи и подмышечной области, которые при проекционной пленочной рентгенографии по разным причинам не всегда находят отображение. Важное практическое значение приобретала возможность обнаружения на цифровых снимках "малых" форм.

Больной С., 4 лет; Выявлен при обследовании по поводу контакта с больным туберкулезом родственником (бацилловыделителем). Жалоб не предъявляет, симптомы интоксикации выражены умеренно. Реакция Манту - 16 мм, с везикулами. На фрагментах цифровых рентгенограмм справа в верхней доле (I сегмент) определяется крупный петрификат в легочной ткани (а). При изучении этого же снимка в динамическом диапазоне (б) отчетливо выявляется группа увеличенных паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфатических узлов с хаотическими множественными включениями извести.

В особенностях отображения очагового туберкулеза легких было отмечено, что количество очаговых теней, как правило, определялось большее, чем на обзорных рентгенограммах и флюорограммах.

Очаговые тени определялись одинаково отчетливо в любых отделах легких. Контуры очагов, независимо от активности специфического процесса, всегда изображались четко. Поэтому при определении фазы специфического очагового процесса на цифровых изображениях следует ориентироваться на другие признаки. Так, в экссудативной фазе очаги имели слабую интенсивность тени, однотипную форму, крупные размеры и однородную структуру, располагались на фоне не уменьшенной в объеме легочной ткани. При близком расположении экссудативные очаги сливались. Очаги продуктивного типа имели мелкие размеры, неправильную треугольную форму. При первичном обнаружении их сложно дифференцировать с мелкими, рубцово-измененными, старыми туберкулезными очагами

В этих случаях необходимо ориентироваться на клинические признаки активности процесса: симптомы интоксикации, выделение микобактерий. При отсутствии бацилловыделения наиболее достоверным признаком активности туберкулезного процесса являлось подтверждение рассасывания патологических изменений в динамике.

Небольшие по объему туберкулезные инфильтраты проявлялись на цифровых изображениях как малоинтенсивные затенения с более или менее очерченными наружными границами. Даже когда интенсивность тени инфильтрата расценивалась как слабая, было видно, что тень по структуре неоднородна и состоит из сливающихся очагов. Распады внутри инфильтратов на цифровых изображениях выявлялись более постоянно, чем наобзорных или прицельных рентгенограммах.

Участки распадов сохраняли рентгенологические признаки формирующейся полости, однако, на цифровых изображениях симптом размытости и нечеткости внутренней стенки этих полостей не отображался. Небольшое скопление жидкости в полостях проявлялось адекватным, но очень интенсивным по плотности утолщением нижней стенки. Симптом "мениска", описанный для проекционных рентгенограмм при небольшом скоплении жидкости в полостях, для цифровых изображений не характерен.

Инфильтративные изменения значительной протяженности проявлялись на цифровых изображениях в виде достаточно хорошо очерченных крупных участков с высокой интенсивностью тени. Распространение процесса на всю долю (лобит) характеризовалось распадом, двухсторонним обсеменением и тяжелым клиническим течением.

Крайним состоянием по тяжести клинических проявлений инфильтративного процесса является казеозная пневмония. При долевой казеозной пневмонии на цифровых изображениях наблюдалось неоднородное интенсивное долевое затенение с множественными свежими и формирующимися распадами, двусторонним сливным обсеменением. Течение отличалось быстрым прогрессированием. Дольковая казеозная пневмония, чаще всего встречающаяся как осложнение инфильтративного, диссеминированного или фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, характеризовалась выраженным полиморфизмом изменений. Казеозные участки при этом отображались интенсивными, округлыми, хорошо очерченными тенями размером до 1-1,5 см. Они чередовались с менее интенсивными, но также хорошо очерченными инфильтратами. Все это являлось проявлением различных фаз экссудативного, деструктивного и параллельно текущего пролиферативного процессов. Отмечалась большая склонность дольковой казеозной пневмонии к некрозу с образованием каверн и бронхогенному обсеменению.

При миллиарном туберкулезе легких на цифровых изображениях определялась густая однотипная диссеминация в виде мелких очагов, расположенных симметрично (рис. 11). Цифровая рентгенологическая картина острого диссеминированного туберкулеза при гематогенном типе диссеминации характеризовалась однотипными, мелкими очагами, хорошо очерченными и ярко различимыми на фоне усиленного легочного рисунка. Привычное для обзорных рентгенограмм затушевывание элементов легочного рисунка очаговыми тенями и симптом "обрубленности" корней на цифровых изображениях не проявлялись. Благодаря высокой контрастной чувствительности цифрового изображения сосудистый рисунок хорошо прослеживается до плащевого слоя легкого.

Хронический диссеминированный туберкулез для которого в большей степени характерен бронхогенный тип диссеминации, проявлялся на цифровых изображениях крупными очагами различной интенсивности, формы и величины, нередко, с тенденцией к слиянию и образованию небольших инфильтратов. Очаги имели четкие очертания, симптом размытости контуров не выявлялся. Вместе с тем, отчетливо определялся распад в очагах диссеминации. Другое преимущество цифрового изображения при хронических формах состояло в отчетливой визуализации фиброзных изменений, деформаций бронхов, бронхоэктазов.

Задача рентгенологического исследования при хронических деструктивных формах туберкулеза легких (фиброзно-кавернозном и цирротическом) заключается в выявлении свежих очагов бронхогенного обсеменения, свидетельствующих об обострении или прогрессировании заболевания, в изучении состояния легочной ткани, окружающей каверну. Большое значение имеет факт увеличения каверны, изменения ее формы и появление новых полостей распада. С позиций своевременного выявления обострения и рецидива хронических деструктивных форм туберкулеза цифровые изображения имели очевидные преимущества. Этим методом лучше выявлялись свежие мало интенсивные очаги отсевов при фиброзно-кавернозном туберкулезе. В соседних с каверной отделах, которые при обычном рентгенологическом исследовании представляются, практически, не измененными, на цифровых изображениях обнаруживались множественные, мелкие эмфизематозные дольки, а также расширенные бронхи. Благодаря изменению динамического диапазона